¿Qué debo hacer si, una vez acabadas las sesiones de inducción, mi paciente aún no está en remisión clínica, aunque ha experimentado mejoría?

Dr. Iago Rodríguez Lago

Una vez hemos tratado al paciente con el tratamiento de aféresis, tenemos diferentes opciones, igual que con cualquier otra terapia en estas enfermedades. Son enfermedades progresivas que tienen un curso crónico o una tendencia a la recidiva y nos encontramos pacientes, por un lado, unos que responden muy bien y por completo, pero también nos encontramos otros que en cambio no responden nada. Pero también hay una zona gris en la que nos encontramos pacientes que responden parcialmente. La parte positiva que puede tener el tratamiento con aféresis, digamos que es la versatilidad en el que es posible, por un lado, el retratamiento de los pacientes y esto sería una opción. Es posible, además el hacer un tratamiento de mantenimiento si el paciente ha tenido una respuesta positiva a las primeras sesiones, el continuarlas con una pauta de mantenimiento. Y es posible también el combinarlo porque esto variará en función del tipo de paciente en la situación que esté. Sabemos que es posible combinarlo con otras terapias, no sólo con corticoides o con mesalacina, que son tratamientos habituales, pero también con otros inmunosupresores o biológicos, por lo que sería posible utilizarlo o como puente o combinarlo de diferentes maneras, por lo que el escenario nos da diferentes maneras, algunas continuando la aféresis y algunas combinándolo de otras maneras para conseguir esa respuesta completa.

Bibliografía:

• Domènech, E., et al Use of granulocyte/monocytapheresis in ulcerative colitis: A practical review from a European perspective. World journal of gastroenterology, 2021; 27(10), 908–918.
• Fukuchi T, Kawashima K, Koga H, Utsunomiya R, Sugiyama K, Shimazu K, Eguchi T, Ishihara S. Induction of mucosal healing by intensive granulocyte/monocyte adsorptive apheresis (GMA) without use of corticosteroids in patients with ulcerative colitis: long-term remission maintenance after induction by GMA and efficacy of GMA re-treatment upon relapse. J Clin Biochem Nutr. 2022 Mar;70(2):197-204.

Dra. Pilar Nos

Las respuestas parciales al tratamiento se dan de hecho para cualquier tipo de fármaco. En una situación compleja, mi paciente no acaba de responder del todo, y ahora qué? Entonces aquí podemos, desde hacer pautas más aceleradas, hacer pautas de dos sesiones semanales, podemos a lo mejor optimizar algún otro tratamiento. Si no tenemos los salicilatos a dosis máximas los podemos aumentar, si no tenemos el tratamiento tópico tan bien optimizado, lo podemos aumentar, podemos prolongar el número de sesiones. Siempre depende de la tolerancia del paciente y de la situación clínica. Desde luego, la respuesta parcial hoy por hoy sigue siendo un problema. Aquí es donde viene también la posibilidad de terapias combinadas. Al ser un fármaco tan seguro, un fármaco no, un dispositivo, se puede asociar a otro fármaco inmunomodulador biológico o JAK-inhibidor para esperar el efecto sinérgico.

Referencias:

• Domènech, E., et al Use of granulocyte/monocytapheresis in ulcerative colitis: A practical review from a European perspective. World journal of gastroenterology, 2021; 27(10), 908–918.
• Fukuchi T, Kawashima K, Koga H, Utsunomiya R, Sugiyama K, Shimazu K, Eguchi T, Ishihara S. Induction of mucosal healing by intensive granulocyte/monocyte adsorptive apheresis (GMA) without use of corticosteroids in patients with ulcerative colitis: long-term remission maintenance after induction by GMA and efficacy of GMA re-treatment upon relapse. J Clin Biochem Nutr. 2022 Mar;70(2):197-204.

Dr. Eugeni Domènech

Cuando un paciente tiene respuesta, pero no remisión al final de la pauta establecida de aféresis, existen lógicamente distintas opciones y esto dependerá fundamentalmente del escenario en el que nos encontremos. Dependerá, en primer lugar, de la gravedad de esta actividad. Si el paciente ha respondido, pero sigue con una actividad importante, probablemente lo lógico es cambiar de tratamiento. Si el paciente sigue activo, pero de forma leve o moderada, podemos optar o bien por seguir la aféresis, intensificarla o no, o bien por añadir algo a este tratamiento de aféresis. Y esto también dependerá de su vez, de si el paciente iba en monoterapia con aféresis o iba en tratamiento combinado con aféresis. Lógicamente, aquí las opciones son múltiples y cada médico puede decidir cuál es la mejor pauta para ese paciente en concreto, pero la pregunta tiene una difícil respuesta.

Referencias:

• Domènech, E., et al Use of granulocyte/monocytapheresis in ulcerative colitis: A practical review from a European perspective. World journal of gastroenterology, 2021 27(10), 908–918. 
• Cabriada, J.L., Rodríguez-Lago, I. Granulocitoaféresis en 2017. Puesta al día. Enfermedad Inflamatoria Intestinal 2017 (16) 2, 62-69.
• PRODIGGEST CLINICAL PRACTICE PROTOCOLS: Rational use of granulocytopheresis in inflammatory bowel disease 2019.
• Yoko Yokoyama, Koji Sawada, Nobuo Aoyama,  et al:  Efficacy of Granulocyte and Monocyte Adsorptive Apheresis in Patients With Inflammatory Bowel Disease Showing Lost Response to Infliximab, Journal of Crohn’s and Colitis 2020,1-10.
• Iizuka M, Etou T, Sagara S. Efficacy of cytapheresis in patients with ulcerative colitis showing insufficient or lost response to biologic therapy. World J Gastroenterol. 2022 Sep 14;28(34):4959-4972.
• Sakuraba A et al. An open-label prospective randomized multicenter study shows very rapid remission of ulcerative colitis by intensive granulocyte and monocyte adsorptive apheresis as compared with routine weekly treatment. Am J Gastroenterol. 2009 Dec;104(12):2990-5. 19724269.

Dr. Francisco Fernández

En caso de que el paciente no haya conseguido una remisión clínica después del procedimiento de inducción, si consideramos que el tratamiento puede ser la mejor opción para ese paciente, podemos plantear sesiones de mantenimiento. En nuestro centro tenemos, en ese sentido, una larga experiencia y ha habido pacientes que han tenido una respuesta que no remisión al ciclo de inducción, pero que, con sesiones de mantenimiento, a veces de carácter quincenal o mensual, han logrado, pasados algunos meses, conseguir una remisión que de otra manera habría obligado a utilizar fármacos inmunosupresores o fármacos biológicos.

Referencias:

• Domènech, E., et al Use of granulocyte/monocytapheresis in ulcerative colitis: A practical review from a European perspective. World journal of gastroenterology, 2021; 27(10), 908–918.
• Fukuchi T, Kawashima K, Koga H, Utsunomiya R, Sugiyama K, Shimazu K, Eguchi T, Ishihara S. Induction of mucosal healing by intensive granulocyte/monocyte adsorptive apheresis (GMA) without use of corticosteroids in patients with ulcerative colitis: long-term remission maintenance after induction by GMA and efficacy of GMA re-treatment upon relapse. J Clin Biochem Nutr. 2022 Mar;70(2):197-204.
• Naganuma M, Yokoyama Y, Motoya S, Watanabe K, et al.:CAPTAIN study Group. Efficacy of apheresis as maintenance therapy for patients with ulcerative colitis in an open-label prospective multicenter randomised controlled trial. J Gastroenterol. 2020 Apr;55(4):390-400.
• Sakuraba A, Sato T, Morohoshi Y, Matsuoka K, et al.:Intermittent granulocyte and monocyte apheresis versus mercaptopurine for maintaining remission of ulcerative colitis: a pilot study. Ther Apher Dial. 2012 Jun;16(3):213-8.

Dr. Daniel Ginard

Decimos que, si conseguimos que el paciente tenga una respuesta después de la inducción, pero no tenemos una remisión completa, podemos intentar mantener. Añadir algunas sesiones más, poner un tratamiento de mantenimiento, pero también sobre todo dependerá de en qué línea de tratamiento estemos, porque no buscamos a veces los mismos objetivos en un paciente en primera línea de tratamiento, donde tenemos otras opciones, que en un paciente donde la estamos utilizando como rescate después de varias líneas de tratamiento, con varios fármacos biológicos, donde a veces la respuesta es lo máximo que podamos conseguir con estos pacientes o tengamos que tener más paciencia hasta conseguir la remisión.

Yo, si ha habido una respuesta, una disminución de la calprotectina, una mejoría clínica y después de la inducción, no hemos conseguido la respuesta completa, yo completaría con algunas sesiones más y añadiría tratamiento de mantenimiento.